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Expertos contestan sus preguntas

Copago y prestaciones sanitarias y dentales

El artículo 12 del volumen V del Código Social Alemán, que trata de lo relacionado con el seguro de enfermedad, determinaba en su redacción inicial que la asistencia sanitaria debía ser suficiente y apropiada en la medida de lo necesario, pero las reformas posteriores han exigido, además, que las prestaciones sean económicas. De ahí que el mismo artículo 12 subraye que las prestaciones que no sean necesarias o que sean antieconómicas no podrán ser exigidas por los asegurados, ni prestadas  por las compañías de servicios, ni concedidas por las cajas aseguradoras.

El catálogo de prestaciones previstas por el seguro de enfermedad abarca:

-         Asistencia médica, incluida la psicoterapéutica.

-         Tratamiento dental

-         Prestaciones farmacéuticas

-         Cuidados domiciliarios

-         Hospitalización

-         Medidas de rehabilitación

-         Subsidio por enfermedad en caso de incapacidad laboral transitoria y

-         Tratamiento preventivo

Cuando se veía que sólo con las cuotas y a pesar de la aportación estatal no era posible financiar el sistema sanitario, hubo que decidirse entre ofrecer una asistencia de menor calidad o una aportación de los usuarios a través del copago. El Gobierno se decidió por lo segundo y así desde el 1 de enero de 2004 por acudir a la consulta médica el paciente debe abonar 10 euros por cada trimestre en que se requiera la asistencia. El mismo importe se paga por la visita al dentista también por cada trimestre. Igualmente los pacientes deben abonar 10 euros por cada día de estancia en una clínica u hospital con un máximo de 28 días al año. Por los medicamentos y por otros servicios sanitarios o aparatos ortopédicos el asegurado contribuye con el 10% del precio del medicamento o de los gastos por los otros servicios sanitarios entre un tope máximo de 10 euros por medicamento y un mínimo preceptivo de  5 euros, a no ser que el precio del medicamento fuese inferior a  5 euros, en cuyo caso se abona el precio real.

Para poder hacer comparaciones, en España la aportación normal del beneficiario es del 40% del precio de venta al público cuando se trata de medicamentos no excluidos. Existe una aportación reducida del 10% del precio de venta al público del medicamento sin que pueda exceder de los  2,64 euros, cuando se trata de medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas. Los pensionistas están exentos.

Retomando el tema de Alemania, hay que informar que los menores de 18 años están libres de todas las aportaciones propias.

Existe también un tope anual de aportación propia o copago. Los enfermos crónicos deben aportar un máximo anual del 1% de sus ingresos íntegros. Una vez que los gastos por medicamento, por estancia en hospital o por la consulta médica superen ese 1% de los ingresos íntegros anuales se está libre el resto del año del copago por los medicamentos u otras ayudas sanitarias.

Cuando no se trata de enfermos crónicos, el tope que puede soportar el beneficiario está en el 2% de los ingresos íntegros anuales.

Por ejemplo, un asegurado o asegurada cuyos ingresos anuales sean los percibidos por subsidio por desempleo de nivel asistencial (la llamada prestación Hartz IV), es decir,  4.308 euros al año, el máximo que tendría que aportar de copago un enfermo crónico sería de 43,08 euros al año y uno que no lo sea  86,16.

Otro capítulo aparte es el de los gastos de odontólogo y por tratamiento dental u ortodoncias. Los gastos por tratamiento odontológico y empastes los asume la caja aseguradora de enfermedad. Cuando se trata de prótesis dentales las cajas se hacen cargo de una parte de los gastos. En principio asumen el 50%; existe, además, una bonificación de un 10% más para los asegurados que ininterrumpidamente se sometan al menos una vez por año a una inspección por parte de un dentista. Después de 10 años interrumpidos de inspección dental existe un 5% más de bonificación. En total un 65%. Se aconseja, por tanto, incluso desde el punto de vista económico, de hacer todos los años uso del tratamiento dental preventivo. Igualmente es aconsejable suscribir un seguro para los gastos de prótesis dentales, debido a los elevados costes de estas últimas y de las reducidas subvenciones de las cajas públicas aseguradoras.